اســتـمـارة التـقـديـم الالـكـتـرونـيـة


ملاحظة / (*) دلالة على وجوب ملئ الحقل
الاســم الربـاعي والـلـقـب: * الجنسية * الديانة *
تاريخ الميلاد * محل الولادة
محافظة القضاء
محله زقاق دار
دائرة هوية الاحوال رقم الصفحة رقم السجل
رقم البطاقة الوطنية الموحدة ان وجد

بـيـانـات الأب
اسم الاب الرباعي واللقب * الجنسية *
اسم دارة الاحوال المدنية رقم الصفحة رقم السجل
رقم البطاقة الوطنية الموحدة ان وجد

بـيـانـات الأم
اسم الام الرباعي واللقب * الجنسية *
اسم دارة الاحوال المدنية رقم الصفحة رقم السجل
رقم البطاقة الوطنية الموحدة ان وجد

ملاحظة / تكون حقول اسم الزوجة وبياناتها شرط ان تملئ عندما يؤشر متزوج
الحالة الزوجية *
اسم الزوجة الرباعي واللقب *
اسم دارة الاحوال المدنية رقم الصفحة رقم السجل
رقم البطاقة الوطنية الموحدة ان وجد


شـــهـــادة وفــــاة الأب شـــهـــادة وفــــاة الأم
رقم شهادة الوفاة رقم شهادة الوفاة
تاريخ شهادة الوفاة تاريخ شهادة الوفاة



التحصـيل الدراسي * اسم الكليةاوالجامعة *
سنــة التــخــرج * الدور والمــعـدل *  

هــل سبــق وان صـــدر بـحــق الــمتــقـدم حــكــم قــضــائـــي *
هل سبق ان تم اجتياز الامتحان التحريري * عــدد مــرات التـقـديم *

ملاحظة/ في حالة الاختيار تكون الحقول المؤشرة شرطية
نوع العمل
اسم الدائرة *
اول تاريخ للمباشرة في الخدمة القانونية *
مدةالخدمةالمضافة تفاصيل الخدمةالمضافة
المدة الاجمالية للخدمة القانونية *

نوع العمل
تاريخ الانتماء الى نقابة المحامين *
المدة الفعلية لممارسة مهنةالمحاماة *
محكمة الاستئناف تحقيق *
بداءة * احوال شخصية *
اخرى


مسؤول الحاسبة (تأييد عدد مرات التقديم )
استيفاء مبلغ الاستماره ختم الحسابات المبلغ رقم الوصل وتاريخه اسم المستلم



تعهد خطي للمتقدم

اني السيد ( ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ) اتعهد بصحة المعلومات المقدمة في الاستمارة وبخلاف ماذكر يعتبر تقديمي ملغى واتحمل كافة التبعات القانونية ولأجله وقعت.


التوقيع:
الأســـم:
التاريخ: