اســتـمـارة التـقـديـم الالـكـتـرونـيـة


ملاحظة / (*) دلالة على وجوب ملئ الحقل
الاســم الربـاعي والـلـقـب: * الجنسية * الديانة *
تاريخ الميلاد * محل الولادة
محافظة القضاء
محله زقاق دار
دائرة هوية الاحوال رقم الصفحة رقم السجل
رقم البطاقة الوطنية الموحدة او رقم هوية الاحوال

بـيـانـات الأب
اسم الاب الرباعي واللقب * الجنسية *
اسم دارة الاحوال المدنية رقم الصفحة رقم السجل
رقم البطاقة الوطنية الموحدة او رقم هوية الاحوال

بـيـانـات الأم
اسم الام الرباعي واللقب * الجنسية *
اسم دارة الاحوال المدنية رقم الصفحة رقم السجل
رقم البطاقة الوطنية الموحدة او رقم هوية الاحوال

ملاحظة / تكون حقول اسم الزوجة وبياناتها شرط ان تملئ عندما يؤشر متزوج
الحالة الزوجية *
اسم الزوجة الرباعي واللقب *
اسم دارة الاحوال المدنية رقم الصفحة رقم السجل
رقم البطاقة الوطنية الموحدة او رقم هوية الاحوال *


شـــهـــادة وفــــاة الأب شـــهـــادة وفــــاة الأم
رقم شهادة الوفاة رقم شهادة الوفاة
تاريخ شهادة الوفاة تاريخ شهادة الوفاة



التحصـيل الدراسي * اسم الكليةاوالجامعة *
سنــة التــخــرج * الدور والمــعـدل *  

هــل سبــق وان صـــدر بـحــق الــمتــقـدم حــكــم قــضــائـــي *
هل سبق ان تم اجتياز الامتحان التحريري * عــدد مــرات التـقـديم *

ملاحظة/ في حالة الاختيار تكون الحقول المؤشرة شرطية
نوع العمل
اسم الدائرة *
اول تاريخ للمباشرة في الخدمة القانونية *
مدةالخدمةالمضافة تفاصيل الخدمةالمضافة
المدة الاجمالية للخدمة القانونية *

نوع العمل
تاريخ الانتماء الى نقابة المحامين *
المدة الفعلية لممارسة مهنةالمحاماة *
محكمة الاستئناف تحقيق *
بداءة * احوال شخصية *
اخرى


مسؤول الحاسبة (تأييد عدد مرات التقديم )
استيفاء مبلغ الاستماره ختم الحسابات المبلغ رقم الوصل وتاريخه اسم المستلم



تعهد خطي للمتقدم

اني السيد ( ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ) اتعهد بصحة المعلومات المقدمة في الاستمارة وبخلاف ماذكر يعتبر تقديمي ملغى واتحمل كافة التبعات القانونية ولأجله وقعت.


التوقيع:
الأســـم:
التاريخ: